Управляющему_____________________
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________	
	
Заявление	
       Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения в соответствии с Законом Челябинской области от    18.12.2014 г. № 89-ЗО "О возмещении расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам областных государственных и муниципальных образовательных организаций, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Челябинской области".
       Вид жилищного фонда: ________________________________________________.
       Общая площадь жилого помещения: _________ кв.м.
       Предоставляемые жилищно-коммунальные услуги:	
№
п/п	Наименование жилищно-коммунальной услуги	Лицевой счет	Наличие прибора учета	Наименование и адрес организации (индивидуального предпринимателя), рассчитывающей размер платы	
			индиви- дуального	коллек- тивного		
1						
2						
3						
       Члены семьи, совместно проживающие:	
№	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата 
рождения	Степень 
родства	Льготный статус
(при наличии)	Сведения о регистрации по указанному в заявлении адресу (постоянная либо временная, период действия временной регистрации)	Сведения о членах семьи, зареги- стрированных, но не проживающих по указанному в заявлении адресу (причина и период временного отсутствия)	
1							
Компенсацию расходов прошу предоставлять через: 
1)	Банк____________________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № ______________________________________________________________
2)	Почту __________________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)	
«___»__________20___г.			
	(подпись заявителя)		
	
Я, ________________________________, проинформирован(а) о том, что компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предоставляется при отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.
Обязуюсь в течение месяца сообщить о любых обстоятельствах, влекущих прекращение, изменение размера компенсации расходов (изменение места жительства, изменение состава семьи, утрата права на получение компенсации расходов, оформление права собственности на жилое помещение и другое).
Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".	
			
	(подпись заявителя)		

___________________________________________________________________________________________________________________________	
Расписка-уведомление	
Заявление от _______________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист _________________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения ____________________
___________________________________________________ под № _______________.